Autorização do segurado para emissão do cheque em favor do proprietário legal

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Autorização do segurado para emissão do cheque em favor do proprietário legal:

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, de de

À
PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS
AV. RIO BRANCO, 1489 - Campos Eliseos
São Paulo -SP

Att: Departamento de Sinistro/Auto - Cobrança

Ref.: Seg.:
Sin. n.:
Apólice:
Item:

Declaro para os devidos fins, que na qualidade de segurado, autorizo esta Cia. à indenizar o sinistro em referência, decorrente de total, do veículo marca tipo ano/modelo / cor placa chassi em favor de proprietário legal do veículo conforme certificado de propriedade.