Autorização do proprietário legal para pagamento de indenização em favor do segurado

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Autorização do proprietário legal para pagamento de indenização em favor do segurado:

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, de de

À
PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS
AV. RIO BRANCO, 1489 - Campos Eliseos
São Paulo -SP

Att: Departamento de Sinistro/Auto

Ref.: Seg.:
Sin. n.:
Vistoria n.:
Apólice:
Item:

Declaro para os devidos fins, que na qualidade de proprietário do veículo marca tipo ano/modelo / cor placa chassi , autorizo o pagamento da indenização do sinistro acima mencionado em favor do segurado Sr. em (dd/mm/aaaa) e não tenho qualquer interesse sobre o veículo em questão, sendo assim, não me oponho com a indenização em favor deste.

Atenciosamente,

__________________________________________
Proprietário Legal:

Obs.: Assinar e reconhecer firma

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