Eu, , abaixo assinado portador da Cart. de Identidade com R.G. residente à , no bairro de , proprietário do auto de marca ano /, tipo , cor , motor chassi cilindradas lotação/ Toneladas empregado no transporte de , conforme certificado de propriedade anterior Nº , expedido por este Departamento, Declara sob as Leis que perdeu seu Certificado, comprometendo-se entrega-lo à Seção de Certificados desta Repartição, no caso de encontrá-lo.

Firmo a presente após ser lida e achada conforme de minha livre e espontânea vontade ficando responsável civil e criminalmente por esta declaração.